Tuberculosis en el Perú: situación epidemiológica, avances y desafíos para su control
RESUMEN
La tuberculosis (TB) es la primera causa de muerte por un agente infeccioso en el mundo, la incidencia en la población viene disminuyendo muy lentamente y la resistencia a los medicamentos es actualmente considerada como una crisis internacional. En el Perú, la reciente Ley de Prevención y Control de la TB en el Perú (Ley 30287), declara de interés nacional la lucha contra la TB. En los últimos años, la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) del Ministerio de Salud (MINSA), ha obtenido avances significativos en el control de esta enfermedad; sin embargo, aún persisten desafíos que deben ser abordados. El presente artículo revisa la situación epidemiológica de la TB en el Perú, sistematiza los avances logrados durante la gestión del equipo de la ESNPCT entre los años 2011 y 2015 desde el abordaje biomédico, de gestión pública y en las determinantes sociales de la salud, además, plantea desafíos para lograr el control de la TB, en el marco de la Ley 30287 y la estrategia "Fin de la TB" de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Palabras clave: Tuberculosis; Epidemiología; Administración de los Servicios de Salud; Salud Pública; Perú (Fuente: DeCS BIREME).
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA TB EN EL PERÚ
La TB en el Perú ocupa el décimo quinto lugar de las causas de muerte y el vigésimo séptimo puesto de carga de enfermedad medida por años de vida saludable perdidos (AVISA). Afecta, predominantemente, a los estratos sociales más pobres de las grandes ciudades del país. Las tasas notificadas de incidencia (casos nunca tratados por cada 100 mil habitantes) y de morbilidad total (nuevos y antes tratados por cada 100 mil habitantes) han disminuido entre 2 a 3% por año entre los años 2011 a 2015, de 97,4 a 87,6 en incidencia y de 109,7 a 99,5 en morbilidad.En la Figura 1, se muestra la tendencia de los principales indicadores epidemiológicos que son evaluados cada año por la Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT) entre los años 2008 y 2015: tasa de incidencia, tasa de morbilidad, tasa de incidencia de TB pulmonar frotis positivo y tasa de defunciones durante el tratamiento.
AVANCES EN EL CONTROL DE LA TB ENTRE LOS AÑOS 2011 Y 2015
Entre los años 2011 y 2015, se han logrado avances en el control de la TB que pueden categorizarse en tres enfoques: médico, de gestión pública y de determinantes sociales de la salud.Dentro de las innovaciones dispuestas en la NTS 104, en el marco del enfoque biomédico, se pueden citar las siguientes:- Notificación obligatoria de la TB en el territorio nacional en todos los sistemas de salud, publico, privados y mixtos.
- Estratificación de las regiones geográficas en escenarios epidemiológicos, de acuerdo al riesgo de transmisión de la TB, con el objetivo de priorizar los recursos económicos a asignar.
- Aplicación de recomendaciones internacionales para el control de infecciones por TB y bioseguridad.
- Priorización de las indicaciones de la terapia preventiva con isoniacida (TPI), en grupos de mayor riesgo.
- Tamizaje de TB con dos muestras de esputo en el mismo día, en personas con alto riesgo de no retornar al establecimiento de salud, lo cual no afecta la sensibilidad de la baciloscopía, especialmente en salas de emergencia o para población en tránsito.
- Incorporación de la identificación del complejo M. tuberculosis y de micobacterias no tuberculosas con métodos de biología molecular en aislamientos de personas con VIH y en cepas resistentes a medicamentos.
- Implementación de exámenes auxiliares basales financiados por seguros de salud, para descartar gestación, coinfección y comorbilidades que permitan una mejor aproximación terapéutica.
- Implementación del acceso universal a pruebas rápidas directas (a partir de esputo), para detectar resistencia a isoniacida y rifampicina por las pruebas MODS y prueba de sondas de ADN en línea (Genotype MTBDRplus).
- Adjudicación al sistema NETLAB del INS, como único medio para acceder al resultado de las pruebas de laboratorio de tuberculosis. El NETLAB (www.netlab.ins.gob.pe) es un sistema en plataforma Web, accesible desde cualquier punto de atención a nivel nacional, mediante claves de seguridad.
- Estandarización de los esquemas de tratamiento de la TB de acuerdo a los cuatro posibles perfiles de resistencia a isoniacida y rifampicina: i) sensible 2HRZE/4H3R3 y variantes a isoniacida y rifampicina; ii) resistente a isoniacida; iii) resistente a rifampicina, y iv) TB-MDR. Esta clasificación se basa en el perfil de resistencia y la sensibilidad de más de 10 mil cepas de M. tuberculosis evaluadas en el INS de Perú. En la Figura 2 se presenta el algoritmo de los nuevos esquemas de tratamiento anti-TB en el Perú, de acuerdo al correcto uso de las pruebas de sensibilidad rápida.
DESAFÍOS PARA HACER FRENTE A LA TB EN PERÚ
La Asamblea Mundial de Salud aprobó la "Estrategia Fin de la Tuberculosis" en mayo de 2014. El Perú, como miembro de la ONU, también ha suscrito el cumplimiento de esta Estrategia. En el marco de los tres pilares de la "Estrategia Fin de la Tuberculosis" y la Ley 30287, planteamos los siguientes desafíos, adaptados al contexto nacional, para la consideración de los sucesivos equipos de gestión de la ESNPCT.
PILAR 1. DESAFÍOS EN LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL DE LA TB CENTRADA EN EL PACIENTE
- Informar y orientar sobre las medidas de prevención y control de la TB a la población general, con énfasis en las regiones que tienen escenarios epidemiológicos de muy alto y alto riesgo de transmisión de la TB.
- Fortalecer la evaluación longitudinal, y no solo de manera transversal, de los contactos domiciliarios y extradomiciliarios de los casos de TB.
- Implementar, monitorear y evaluar nuevas estrategias de búsqueda activa de casos probables de TB en la comunidad.
- Culminar la expansión de la cobertura de diagnóstico de TB por pruebas de biología molecular para drogas de primera línea e implementar para drogas de segunda línea, para disminuir el tiempo de diagnóstico de TB MDR y TB XDR, y de esta forma prescribir oportunamente el tratamiento más eficiente.
- Consolidar la descentralización del cultivo a las regiones de salud y hospitales nacionales con mayor carga de TB.
- Implementar los nuevos regímenes acortados de 9 a 12 meses para la TB MDR respaldos por la OMS, incorporando nuevos medicamentos (22,23).
PILAR 2. POLÍTICAS AUDACES Y SISTEMAS DE SOPORTE
- Continuar el aseguramiento universal a fin de evitar los gastos catastróficos para las familias de afectados por TB.
- Propiciar el cumplimiento de la Ley 30287 que garantiza la intangibilidad de los fondos asignados al control de la TB en el Perú.
- Garantizar la incorporación de la persona afectada de TB en los Programas de Desarrollo, Protección Social, Vivienda y Trabajo del Estado.
- Promover la participación activa de las empresas públicas y privadas, mediante alianzas público-privadas en las actividades de prevención de la TB en el Perú.
PILAR 3. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN INTENSIFICADA
- Implementar políticas de desarrollo de recursos humanos en salud con formación en salud pública e investigación y no solo formación clínico-asistencial en las universidades e institutos de educación superior.
- Continuar la ejecución de las Jornadas Científicas Conmemorativas del Día Mundial de Lucha contra la Tuberculosis, que permita intercambiar experiencias y socializar los resultados de las investigaciones con el personal de salud y tomadores de decisiones.
- Publicar e implementar las líneas de investigación en TB para el periodo 2015-2019, elaborado por el Ministerio de Salud, en el marco de las reuniones convocadas por el Instituto Nacional de Salud durante los años 2014 y 2015 en coordinación con la ESN PCT.
- Priorizar el financiamiento de investigaciones en TB por instituciones públicas y privadas, de acuerdo a las líneas de investigación aprobadas.
- Promover la investigación operativa y clínica en TB en todos los niveles de atención para obtener mejores regímenes de tratamiento y medidas preventivas eficientes.
- Desarrollar, validar y estandarizar nuevos métodos de diagnóstico de TB en el lugar de atención del paciente.
- Continuar con la implementación de políticas de salud pública basadas en los resultados de investigaciones científicas, lo que debe lograrse con una actualización periódica, de la Norma Técnica de Salud de la ESNPCT.
- Desarrollar estudios para medir los costos asumidos por las personas afectadas por TB y sus familias después de ser diagnosticados con TB, para monitorear la meta de cero gastos catastróficos por TB.
Junín: Casos de tuberculosis se incrementa en un 5% al año.
Un tratamiento normal cuesta 60 dólares, pero si el mal se vuelve resistente llega a los 5 mil dólares
CIFRAS QUE PREOCUPAN. En Junín la tasa de incidencia de la enfermedad es de 27 personas por 100 mil habitantes. En tanto que el 2015 se presentaron 704 casos y 42 fallecieron a causa de la tuberculosis. Respecto al 2014 se incrementaron 33 casos, porque se dieron 671 casos y 41 muertos.
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